厦门市医保监管新政发布 12种违规行为纳入监控-新华网

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　　昨日，记者从市医保中心了解到，厦门市医保监管新政发布，将通过分类管理的方式，进一步确保医保基金的安全。

　　此次出台的新政，对评估合格的定点医药机构，将依据其功能定位签订分类服务协议，实行分类管理。针对定点医药机构、医保服务人员、参保人存在不同违规行为分别细化规定，精确管理，避免“一刀切”可能存在的不合理问题。

　　据介绍，新政首次引入“医保规划”概念和措施。医保部门将对定点医药机构布局、参保人群需求、基金支撑能力和业务经办能力进行评估，明确经办机构成立专家咨询委员会，对本市基本医疗保险运行情况进行分析，提出定点医药机构规划建议。

　　同时，强化公立机构医保服务人员管理机制。建立动态调整机制和退出制度，年度考核增加日常管理比重。

　　值得注意的是，新政还细化了违规行为及处理措施:定点医药机构存在将美容、养生、保健等非医保项目纳入基本医疗保险基金支付、超范围诊疗等22种行为须限期整改，存在被吊销《医疗机构执业许可证》、连续12个月内因违规被限期整改累计达3次等10种行为予以解除服务协议；医保服务人员存在不按规定核验社会保障卡、将医保服务权限转由他人使用等22种行为将被信用记分并暂停相应时限的医保服务权限；参保人存在转借社保卡、倒卖由基金支付的药品等12种行为的将被纳入一级和二级监控范围、限制就医地点等。以上行为涉嫌违法的将被移送司法部门追究刑责。

　　12种参保人违规行为

　　●将本人社会保障卡转借、转让、转送、抵押、出租给他人使用，或者将本人的基本医疗保险待遇转让给他人。

　　●伪造或冒用他人社会保障卡为自己或第三人结算医药费用。

　　●倒卖、转让、交换由基本医疗保险基金支付的药品、诊疗项目、器械、医用耗材。

　　●隐瞒、编造病史，伪造、篡改诊疗凭证就医，骗取基本医疗保险待遇。

　　●通过提供虚假医疗文书、医疗费票据、明细清单或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇。

　　●超量或重复配购药品、医疗器械或者医用耗材。

　　●通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险待遇。

　　●享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到经办机构办理相关变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇。

　　●通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇。

　　●采用逼迫等手段获取不当的医保服务。

　　●将应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转为基本医疗保险基金支付，造成基本医疗保险基金损失。